公法人 東京医師国民健康保険組合
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高額療養費

多額の医療費がかかったとき(高額療養費)

高額療養費制度とは、同一月(1日から月末まで)に医療機関等の窓口で支払った額が、定められた額(自己負担限度額)を超えた場合に、その超えた分が払い戻される制度です。
 
 おひとり1回分の窓口負担では自己負担限度額を超えない場合でも、自己負担額は世帯で合算することができます。@おひとりの方が同一月に複数の医療機関を受診した場合、A世帯で複数の方が同一月に医療機関を受診した場合、B1つの医療機関で同一月に入院と外来で受診した場合は、それぞれの自己負担額を世帯で合算することができ、その合算した額が自己負担限度額を超えた場合は、超えた額が払い戻されます。(ここで言う世帯とは、当組合に加入している組合員とその家族です。)
 ただし、70才未満の方の合算対象となるものは、1件につき21,000円以上の自己負担のある診療報酬明細書に限られます。70歳以上の方は、すべての自己負担額が合算されます。
 また、入院時の食事にかかる負担額や差額ベッド料、歯科の保険外診療等の費用は高額療養費の支給対象にはなりません。

自己負担限度額の算定基準

70歳未満の方の場合

◎自己負担限度額は、所得要件により異なります。【表1】よりご自身の区分と自己負担限度額をご確認ください。

【表1】                     (平成27年1月診療分より)

区分 所得要件 自己負担限度額
基礎控除後の年間所得が901万円を超える世帯 252,600円+(医療費−842,000円)×1%
[140,100円]
基礎控除後の年間所得が600万円〜901万円以下の世帯 167,400円+(医療費−558,000円)×1%
[93,000円]
基礎控除後の年間所得が210万円〜600万円以下の世帯 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
基礎控除後の年間所得が210万円以下の世帯 57,600円   [44,400円]
住民税非課税世帯 35,400円   [24,600円]

 

※12ヶ月の間に4回以上高額療養費が支給(多数該当)されたとき、4回目から[ ]内の負担額に引き下げられます。




70歳〜74歳の方の場合

◎自己負担限度額は、所得要件により異なります。まず、【表2】よりご自身の区分をご確認ください。次に、【表3】より自己負担限度額をご確認ください。

【表2】                      (平成30年8月診療分より) 

区分 所得要件
現役並み V 課税所得690万円以上の方
U 課税所得380万円以上の方
T 課税所得145万円以上の方
一般 課税所得145万円未満の方

※世帯収入の合計額が520万円未満(1人世帯の場合は383万円未満)の場合や、旧ただし書所得の合計額が210万円以下の場合も含む。
住民税非課税 U 住民税非課税世帯に属する方
I 住民税非課税世帯で、世帯の所得が一定基準以下
(年金収入80万円以下等)の方



【表3】                     (平成30年8月診療分より)

区分 自己負担限度額
個人単位(外来) 世帯単位(入院含む)
現役並み V 252,600円+(医療費−842,000円)×1%
[140,100円]
U 167,400円+(医療費−558,000円)×1%
[93,000円]
T 80,100円+(医療費−267,000円)×1%
[44,400円]
一般 18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
住民税非課税 U 8,000円 24,600円
I 15,000円


※12ヶ月の間に4回以上高額療養費が支給(多数該当)されたとき、4回目から[ ]内の負担額に引き下げられます。

※区分が「一般」の方と「住民税非課税世帯T・U」の方の外来は、個人単位で計算されます。


 

申請方法

当組合より該当者の方へ「高額療養費該当のお知らせ(申請書)」をお送りします。

受診されてから約2ヶ月後に医療機関から当組合に診療報酬明細書が届き、当組合で内容を確認した後、該当者の方、又は所得によっては該当する場合のある方へお知らせを送付しています。お知らせが届いた方は、お知らせの内容に従って申請してください。申請書には個人番号の記入が必要です。
 なお、お手元に申請書が届くまでに、診療を受けた月から最短でも3ヶ月ほどお時間を頂きますのでご了承ください。診療を受けた月の翌月1日から起算し、2年で時効となり、申請する権利が消滅しますのでご注意ください。

 

所得証明書とは

払い戻しを受けるには「所得証明書、住民税非課税証明書」等が必要となります。組合員と医師国保に加入している家族全員分を申請書と同時に提出してください。

 

所得証明書の種類 医療機関で受診した年月
平成29年8月〜30年7月 平成30年8月〜31年7月
住民税課税(非課税)証明書(区市町村で発行) 平成29年度分証明 平成30年度分証明



限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)について

同一医療機関における入院及び外来診療について、ひと月の支払額が自己負担限度額を超えた場合、医療機関の窓口で被保険者証と一緒に「限度額適用認定証」(又は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)を提示することにより、会計時の支払額を自己負担限度額までにとどめておくことができます。
 ご希望の方は、事前に組合までご連絡いただき、認定証の交付申請をしてください。申請書には個人番号の記入が必要です。
 ひとつの医療機関での支払額が高額になる可能性がある方は、あらかじめ「限度額適用認定証」(又は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)の交付を受けることをおすすめいたします。
 なお、限度額適用認定証の交付を受けていなくても、後日高額療養費として、限度額を超えて支払った額を払い戻しいたしますので、「高額療養費該当のお知らせ(申請書)」がお手元に届きましたらご申請ください。(請求期限2年)


特定疾病による高額療養費

治療が長期にわたり、自己負担が著しく高額になる下記の特定の疾病については、年齢を問わず自己負担限度額が1ヶ月10,000円に軽減されます。(ただし、70歳未満の人工透析をされている方で、上記所得区分「ア」及び「イ」に該当する方については20,000円)
 『国民健康保険特定疾病療養受領証』を交付いたしますので、被保険者証と一緒に医療機関窓口に提示してください。

<厚生労働大臣の指定する特定疾病>
・人工透析が必要な慢性腎不全
・血友病
・血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

<申請方法>
下記の書類を組合にお送りください。申請書は当組合より送付しますので、お申し出ください。
・特定疾病認定申請書
(申請書に医師の証明を受けたもの。なお、申請書には個人番号の記入が必要です。)
・所得証明書

入院時食事療養費の標準負担額

被保険者の方が入院したときは、診療や薬に係る費用(療養の給付)の一部負担金とは別に、入院中の食事療養に係る費用のうち、1食あたりの定額(標準負担額)を支払い、残りの費用を組合が負担します。


 【70歳未満】 
区分 標準負担額(1食)
住民税非課税世帯以外 460円
住民税非課税世帯 90日以下 210円
90日超 160円

 
 【70歳以上】 
区分 標準負担額(1食)
現役並み V・U・T 460円
一般
住民税非課税世帯U 90日以下 210円
90日超 160円
住民税非課税世帯T 100円



入院時生活療養費の標準負担額

65歳以上の特定長期入院被保険者の生活療養に要した費用(食事療養並びに温度、照明及び給水に関する適切な療養環境)のうち、居住費については1日あたり、食事については1食あたりの定額(標準負担額)を支払い、残りの費用を組合が負担します。 

  
区分 生活療養費標準負担額
居住費(1日)※2 食費(1食)
一般(住民税非課税世帯以外の者) 入院時生活
療養費T※1
370円 460円※3
入院時生活
療養費U※1
370円 420円※3
住民税非課税世帯U 370円 210円※4
住民税非課税世帯T
(年金80万円以下等)
370円 130円※5

※1 入院時生活療養費T又はUは、算定する保険医療機関による
 ※2 指定難病患者の居住費は0円
 ※3 指定難病患者の食費は260円
 ※4 指定難病患者及び厚生労働大臣が定める者は90日超で160円
 ※5 指定難病患者及び厚生労働大臣が定める者は100円

 

電話でのお問い合わせは、こちらをご覧ください。 >> 業務課 : 3270−6434
   

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