各種届出・申請書

印刷にはA4普通紙をご利用ください。
一部書式を除き、地区医師会・大学医師会にもご用意がございます。

資格(加入・喪失・変更)に関する書式

医師国保に加入するとき

大学医師会にご所属の場合は、申請書に記入後、大学医師会を通して申請してください。

申請書/書類名 様式 記入例
加入申込書 PDF PDF
健康保険被保険者適用除外承認申請書
厚生年金を適用する場合のみ必要です
PDF PDF
預金口座振替依頼書
第1種・第3種組合員のみ必要です
PDF PDF

医師国保を喪失するとき(退職、社保加入、医師会退会、死亡等)

大学医師会にご所属の場合は、申請書に記入後、大学医師会を通して申請してください。

申請書/書類名 様式 記入例
資格喪失届 PDF PDF

住所・氏名の変更があったとき

大学医師会にご所属の場合は、申請書に記入後、大学医師会を通して申請してください。

申請書/書類名 様式 記入例
被保険者変更届 PDF PDF

保険証・高齢受給者証をなくした場合

申請書/書類名 様式 記入例
国民健康保険被保険者証再交付願 PDF PDF

修学により組合員と住民票が別世帯になる場合

申請書/書類名 様式 記入例
国民健康保険法第116条該当届 PDF  

事業所(保険料口座・名称変更・所在地変更)に関する書式

保険料振替口座を登録・変更したいとき

申請書/書類名 様式 記入例
預金口座振替依頼書 PDF PDF

事業所の名称・所在地に変更があったとき

申請書/書類名 様式 記入例
事業所変更届 PDF  

法人化・適用事業所になったとき

申請書/書類名 様式 記入例
事業所変更届 PDF  
健康保険被保険者適用除外承認申請書 PDF PDF
預金口座振替依頼書
変更がある場合のみ必要です
PDF PDF

保険給付の申請に関する書式

医療費が高額になりそうなとき(限度額適用認定証)

申請書/書類名 様式 記入例
国民健康保険限度額適用認定申請書 PDF PDF

立替払いをしたとき(自費、補装具等の作成、海外療養費)

申請書/書類名 様式 記入例
療養費支給申請書(全額自費払い) PDF PDF
療養費支給申請書(補装具等) PDF PDF
療養費支給申請書(海外療養費) PDF  

出産するとき

申請書/書類名 様式 記入例
直接支払制度を利用する場合
出産育児一時金支給申請書
出産後、組合から申請書を郵送します
PDF
受取代理制度を利用する場合
出産育児一時金支給申請書(受取代理用)
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直接支払制度・受取代理制度を利用しない場合
出産育児一時金支給申請書
PDF PDF

交通事故にあった場合

申請書/書類名 様式 記入例
第三者行為による傷病届 PDF  

死亡したとき

申請書/書類名 様式 記入例
葬祭費支給申請書
第1種・第2種組合員・家族の死亡
PDF PDF
死亡見舞金支給申請書
第3種・第4種組合員の死亡
PDF PDF

高額長期疾病に該当したとき(特定疾病)

申請書/書類名 様式 記入例
特定疾病認定申請書
書類は組合に直接請求してください
   

食事療養費について

申請書/書類名 様式 記入例
国民健康保険標準負担額減額認定申請書 PDF PDF
国民健康保険食事療養費標準負担額減額差額支給申請書
書類は組合に直接請求してください
   

高額介護合算に該当したとき

申請書/書類名 様式 記入例
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書申請書
書類は組合に直接請求してください
   

新型コロナウィルス関連の傷病手当金・見舞金の支給を受けたいとき

申請書/書類名 様式 記入例
第1種組合員(法人事業所の事業主・法人事業所および個人事業所の勤務医師)およびすべての第2種組合員
国民健康保険傷病手当金支給申請書
PDF  
第1種組合員(個人事業所の事業主)
国民健康保険傷病見舞金支給申請書
PDF  

保健事業の申請に関する書式

申請書/書類名 様式 記入例
乳房エコー検診助成費支給申請書 PDF PDF
脳血管健康診断助成費支給申請書 PDF PDF
契約温泉保養所利用者助成費支給申請書 PDF PDF
インフルエンザ予防接種助成費支給申請書 PDF PDF
死亡見舞金支給申請書 PDF PDF
人間ドック等における特定健診部分のデータ提供費用に係る申請書 PDF  

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