各種届出・申請書

※	印刷にはA4普通紙をご利用ください。
※	一部書式を除き、地区医師会・大学医師会にもご用意がございます。

資格（加入・喪失・変更）に関する書式

医師国保に加入するとき

大学医師会にご所属の場合は、申請書に記入後、大学医師会を通して申請してください。

申請書／書類名	様式	記入例
加入申込書
健康保険被保険者適用除外承認申請書 ※ 厚生年金を適用する場合のみ必要です
預金口座振替依頼書 ※ 第1種・第3種組合員のみ必要です

医師国保を喪失するとき（退職、社保加入、医師会退会、死亡等）

大学医師会にご所属の場合は、申請書に記入後、大学医師会を通して申請してください。

申請書／書類名	様式	記入例
資格喪失届

住所・氏名の変更があったとき

大学医師会にご所属の場合は、申請書に記入後、大学医師会を通して申請してください。

申請書／書類名	様式	記入例
被保険者変更届

保険証・高齢受給者証をなくした場合

申請書／書類名	様式	記入例
国民健康保険被保険者証再交付願

修学により組合員と住民票が別世帯になる場合

申請書／書類名	様式	記入例
国民健康保険法第116条該当届

事業所（保険料口座・名称変更・所在地変更）に関する書式

保険料振替口座を登録・変更したいとき

申請書／書類名	様式	記入例
預金口座振替依頼書

事業所の名称・所在地に変更があったとき

申請書／書類名	様式	記入例
事業所変更届

法人化・適用事業所になったとき

申請書／書類名	様式	記入例
事業所変更届
健康保険被保険者適用除外承認申請書
預金口座振替依頼書 ※ 変更がある場合のみ必要です

保険給付の申請に関する書式

医療費が高額になりそうなとき（限度額適用認定証）

申請書／書類名	様式	記入例
国民健康保険限度額適用認定申請書

立替払いをしたとき（自費、補装具等の作成、海外療養費）

申請書／書類名	様式	記入例
療養費支給申請書（全額自費払い）
療養費支給申請書（補装具等）
療養費支給申請書（海外療養費）

出産するとき

申請書／書類名	様式	記入例
直接支払制度を利用する場合 出産育児一時金支給申請書 ※ 出産後、組合から申請書を郵送します
受取代理制度を利用する場合 出産育児一時金支給申請書（受取代理用）
直接支払制度・受取代理制度を利用しない場合 出産育児一時金支給申請書

交通事故にあった場合

申請書／書類名	様式	記入例
第三者行為による傷病届

死亡したとき

申請書／書類名	様式	記入例
葬祭費支給申請書 ※ 第1種・第2種組合員・家族の死亡
死亡見舞金支給申請書 ※ 第3種・第4種組合員の死亡

高額長期疾病に該当したとき（特定疾病）

申請書／書類名	様式	記入例
特定疾病認定申請書 ※ 書類は組合に直接請求してください

食事療養費について

申請書／書類名	様式	記入例
国民健康保険標準負担額減額認定申請書
国民健康保険食事療養費標準負担額減額差額支給申請書 ※ 書類は組合に直接請求してください

高額介護合算に該当したとき

申請書／書類名	様式	記入例
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書申請書 ※ 書類は組合に直接請求してください

新型コロナウィルス関連の傷病手当金・見舞金の支給を受けたいとき

申請書／書類名	様式	記入例
第1種組合員（法人事業所の事業主・法人事業所および個人事業所の勤務医師）およびすべての第2種組合員 国民健康保険傷病手当金支給申請書
第1種組合員（個人事業所の事業主） 国民健康保険傷病見舞金支給申請書

保健事業の申請に関する書式

申請書／書類名	様式	記入例
人間ドック等助成費支給申請書 ※なお、40歳～74歳の方は下記の書類を必ずご提出ください。
特定健康診査項目の結果通知票／健康診査問診票
乳房エコー検診助成費支給申請書
脳血管健康診断助成費支給申請書
契約遊園施設割引利用券申込書
東京ディズニーリゾート®コーポレートプログラム利用券（利用補助券）申込書
インフルエンザ予防接種助成費支給申請書
死亡見舞金支給申請書