よくある質問

資格関係

加入について

区市町村国保と医師国保は、どのように違いますか?
基本的に、保険給付については区市町村国保と同じです。ただし保険料は異なります。区市町村国保の保険料については直接区市町村にお問い合わせください。また、当組合では、健康診断の補助等の保健事業や、出産育児一時金の付加給付等を独自に行っております。
区市町村の国保に家族と一緒に加入していますが、私一人だけ医師国保に加入することができますか?
一人だけの加入はできません。医師国保は区市町村国保と同様に世帯単位で加入となります。医師国保にご家族も一緒に加入するか、そのまま区市町村国保に残るかのどちらかになります。
なお、医療法人事業所等の社会保険適用事業所に勤務する常勤従業員の方は、区市町村国保に残ることができませんので、医師国保か社会保険のどちらかに加入してください。
別の住所に住んでいる家族を自分の家族として医師国保に加入させることはできますか?
加入できません。組合員と同一世帯の方が被保険者の範囲となりますので、たとえ税法上の扶養家族となっていても住民票が同一世帯でないと加入できません。
ただし、修学のため別の住所に住んでいる場合は、家族として加入できる場合があります。
区市町村の国保に加入している家族と一緒に住んでいますが、2世帯なので住民票は別になっています。一人だけ医師国保に加入することができますか?
加入できます。区市町村国保に加入している家族と一緒に住んでいても、住民票が別世帯になっており、同一世帯に区市町村国保加入者がいなければ、お一人で医師国保に加入できます。
外国人も組合員として加入できますか?
適法に3か月を超えて国内に在留し、住民登録が行われている外国人であれば加入できます。ただし、在留資格が「短期滞在」である外国人は、原則として加入できません。
パートタイマーを雇用した場合、組合員として加入できますか?
パートタイマーであっても、「1週の所定労働時間」及び「1か月の所定労働日数」が、その事業所に勤務する通常の従業員の4分の3以上である場合には第2種組合員として加入できます。この判断基準は客観的なものであり、就業規則や雇用契約等で定められた所定労働時間及び所定労働日数に即して行うこととされています。基準を満たない場合は、加入できません。
ただし、医師の場合、東京都医師会に所属し、医療・福祉の事業または業務に従事していれば、当該基準を満たさなくても、第1種組合員として加入できます。
従業員を社会保険に加入させていますが、医師国保に変更することはできますか?
変更することはできません。制度上社会保険が優先されますので、社会保険に加入している従業員を医師国保に移すことはできません。
従来、勤務先の健康保険に加入し、医師国保に加入していなかった同一世帯の家族が、退職により健康保険を資格喪失した場合は、医師国保に加入しなければならないのでしょうか?
加入する必要があります。同一世帯で医師国保と区市町村国保に別々に加入することはできませんので、必要書類に健康保険の資格喪失証明書を添付し、手続きを行ってください。

喪失について

医師国保の資格喪失後、次に入る保険者から資格喪失証明書が必要といわれていますが、どうすればもらえますか?
資格喪失届に資格喪失証明書が「必要」か「不要」かをチェックする欄があります。必要な場合は、「必要」にチェックの上、送付先住所をご記入いただければ、資格喪失証明書を送付いたします。
既に資格喪失している方は、お電話でご請求ください。
医師国保の規約に定める地域以外に転居しました。資格喪失となりますか?
資格喪失となります。資格喪失日は転居した日となります。
留学等のため海外に出国した場合は、資格喪失となりますか?
資格喪失となります。資格喪失日は外国への転居日の翌日となります。
従来、同一世帯の父母と一緒に医師国保に加入していましたが、組合員である私一人で転居することになりました。父母は従来の住所地に引き続き居住します。この場合、父母は医師国保を資格喪失することとなりますか?
資格喪失となります。医師国保は住民票の同一世帯での加入となりますので、住民票が別になると、父母の資格は喪失となります。資格喪失日は組合員の転居日となります。
高齢のため、開業していた診療所を閉院することにしましたが、医師国保に残ることはできますか?
診療所閉院と同時に医師会も退会する場合は、加入条件から外れるため、資格喪失となります。
引き続き東京都医師会の会員で、医療・福祉の事業または業務に従事する場合は、医師国保に残ることができます。その場合、組合に事業所変更届を提出してください。
任意継続の制度はありますか?
医師国保に任意継続の制度はありません。そのため、組合員が退職等により被保険者資格を喪失した場合、区市町村国保等において資格取得手続きを行う必要があります。

変更について

区画整理により住所標記が変わりましたが、手続きが必要ですか?
住所変更の手続きが必要です。「被保険者変更届」、「保険証」、「住居表示変更証明書」または「新しい住所が記載された世帯全員の住民票の原本」を提出してください。

事業所について

この度、事業所を法人化することになりましたが、医師国保に残ることはできますか?
事業所が法人化した場合、社会保険(健康保険と厚生年金保険)が強制適用となるため、本来、医師国保に残ることはできません。しかし、健康保険の適用を除外する申請(適用除外承認申請)を年金事務所にすることにより、医師国保に残ることができます。
個人事業所で5人目の常勤従業員を雇うことになりましたが、医師国保に残ることができますか?
事業主の先生は残ることができます。ただし、従業員の方は社会保険(健康保険と厚生年金保険)が強制適用となるため、本来、医師国保に残ることはできません。しかし、健康保険の適用を除外する申請(適用除外承認申請)を年金事務所にすることにより、医師国保に残ることができます。

保険料について

区市町村の国民健康保険を喪失し、医師国保に加入しました。納入済の保険料はどうなりますか?
保険料を二重に支払った場合は、区市町村国保から還付されます。医師国保の保険証が届きましたら、区市町村国保の窓口に提示し、資格喪失の手続きをしてください。
従業員が月の途中で退職します。退職月の保険料は、日割り計算して納めれば良いですか?
保険料は1か月単位で計算し、月末に資格のある保険者に納めることになっております。したがって、喪失日の属する月の保険料は医師国保に納める必要はありません。

給付関係

保険証について

仕事中や通勤途中でケガをしました。保険証は使えますか?
保険証を使用することはできません。仕事中や通勤途中のケガは、労災保険の給付対象となります。必ず労災保険へ手続きを行ってください。

高額療養費・限度額認定証について

同じ月に2つの病院に入院し、限度額適用認定証を提示してそれぞれ自己負担限度額を支払った場合、どうすればよいですか?
限度額適用認定証による保険医療機関窓口での負担軽減は、保険医療機関ごとの入院別・外来別となります。2つの病院に入院した場合、それぞれでかかった費用を合算して(70歳未満の方は21,000円以上、70歳~74歳の方は1円から合算できます。)再計算し、自己負担限度額を超えて支払った費用は、後日送られてくる申請書により、高額療養費として支給されます。
多数該当の高額療養費の取扱いについて、途中で退職や就職などの異動により保険証が変わりましたが、前の保険証で該当した高額療養費の回数を継続することができますか?
保険者や加入の状態(被保険者から被扶養者、被扶養者から被保険者)など変更があると、変更前の高額療養費の該当回数を継続することができません。
別の保険に加入している家族の医療費も、高額療養費の世帯合算の計算に含まれますか?
医療保険者ごとに合算しますので、組合員と同一世帯であっても、他の保険の加入者の場合は合算対象になりません。

療養費(自費・補装具)について

子供が弱視で治療用眼鏡を装着しましたが、療養費を請求できますか?
請求できます。
ただし、9歳未満で弱視、斜視、先天性白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡及びコンタクトレンズに限ります。
病院に行きましたが、保険証が手元になかったため全額(10割)支払いました。払い戻しを受けることができますか?
急病・旅行中・資格取得の手続き中等、やむを得ない事情により保険証を提示できずに自費で診療を受けた場合、申請により一部負担割合に応じた自己負担相当額を差し引いた額が療養費として払い戻されます。
現在、医師国保の被保険者ですが、以前加入していた保険の保険証を使用して診察を受けました。どのような手続きが必要ですか?
以前加入していた保険に医療費を返納したあと、返納した際の領収書と診療報酬明細書(レセプト)を添付のうえ、医師国保に療養費支給申請書を提出してください。

出産育児一時金について

海外で出産した場合でも、出産育児一時金の申請はできますか?
申請できます。
双子を出産した場合、出産育児一時金の支給はどのようになりますか?
出産育児一時金は胎児数に応じて支給されますので、双子を出産した場合、出産育児一時金は合計90万円(産科医療補償制度未加入の医療機関等で出産した場合は、86万8千円)支給されます。

葬祭費について

被保険者が死亡し、葬祭を行った場合、葬祭費は誰に支給されますか?
葬祭費は、葬祭を行った方に対して支給します。

時効について

保険給付の時効について、いつまでに申請すればいいですか?
保険給付を受ける権利は2年で時効となります。詳細は下記をご確認ください、
申請書は申請可能期間内に医師国保に届くよう送付してください。
種類 時効(申請可能期間)
療養費 治療費等を支払った日の翌日から2年
出産育児一時金 出産した日の翌日から2年
葬祭費 葬祭を行った日の翌日から2年
移送費 移送を行った日の翌日から2年
一部負担金、自己負担限度額、標準負担額の差額申請 一部負担金又は自己負担限度額等を支払った翌日から2年
高額療養費 診療月の翌月の1日から2年

自家診療について

自分の所属する医療機関で受けた診療は保険請求できませんが、院外処方箋を出した場合は、保険給付の対象になりますか?
保険給付の対象になりません。薬局から診療報酬明細書が届きましたら自家診療として返戻します。後日、被保険者が薬局へ支払いに行くことになり、全額自己負担となりますのでご注意ください。
自分で開設している医療機関以外に勤務している所(大学病院や他の保険医療機関)があります。その勤務先で家族を診察した場合や、院外処方箋を出した場合は、自家診療にあたりますか?
自家診療です。給付規程(給付外事項)第11条第1項第二号により給付できません。
夫婦で医師をしており、それぞれ別の医療機関に属し第1種組合員として加入しています。夫が妻の医療機関で診療を受けたり、妻が夫の医療機関で診療を受けたりすることは自家診療にあたりますか?
ご夫婦とも医師国保に加入している場合、それぞれが別の医療機関に属していても、住民票上同一世帯であれば自家診療に該当します。請求が判明した場合、その時点から3年間遡及し、該当の診療報酬明細書(調剤を含む)を返戻させていただきます。ご夫婦の他、親子、兄弟等の家族関係に当たる場合も同様の扱いとなります。
家族が接骨院を開業しています。そこで施術を受けた場合は自家診療にあたりますか?
自家診療です。施術所から申請書が届きましたら、自家診療として返戻します。全額実費となりますので、ご注意ください。

医療費通知について

「医療費のお知らせ」をなくしてしまった場合、再発行してもらえますか?
「医療費のお知らせ」は、紛失による再発行は行いませんので、大切に保管してください。
「医療費のお知らせ」を確定申告に使用したいのですが、11月分と12月分の受診分が記載されていません。どうしたらよいですか?
「医療費のお知らせ」は受診した医療機関等からの請求に基づき作成しておりますが、請求書が当組合に届くまで2か月程度の期間を要するので、確定申告の時期までにお届けできるよう、10月分までのお知らせとしております。
したがいまして、11月分と12月分の受診分については、医療機関等からの領収書に基づき「医療費控除の明細書」を作成のうえ、確定申告時に添付してください。
なお、今年度の「医療費のお知らせ」に記載されていない11月分と12月分の受診分につきましては、翌年度に送付するお知らせに記載されることとなります。
「医療費のお知らせ」に、受診したはずの医療機関等の記載がありませんが、どうしてですか?
医療機関等からの請求が遅れている等の理由により、対象期間に受診していても記載されていない場合があります。
「医療費のお知らせ」に記載されている「あなたが支払った額」と、医療機関等の窓口で支払った額が相違しますが、なぜですか?
審査機関による減額査定や公費負担医療、自治体による医療費の助成がある場合等には、「医療費のお知らせ」と実際に支払った額が相違することがあります。これらについては、申告される方が領収書等を確認して、実際に負担した額を申告していただくこととなります。
なお、「医療費のお知らせ」には、保険診療の対象とならない差額ベッド代等の費用は記載されませんのでご留意ください。
「医療費のお知らせ」に記載されている医療費に係る診療内容を教えてもらえますか?
診療内容については、お答えすることができません。

保健事業

特定健康診査・特定保健指導について

受診券はどのように送られてきますか?
毎年6月下旬に、対象の方(40歳~64歳の方)のご自宅にご郵送いたします。
受診券を紛失しましたが、再交付はできますか?
再交付できます。ご希望の方は、保険証をお手元にご準備のうえ、医師国保にお電話ください。
住んでいる区市町村以外の場所でも健診を受けられますか?
受けられない場合がございます。住んでいる区市町村以外で健診を希望する場合は、医療機関に事前にご確認ください。
40歳未満の被保険者の健康診断に補助はありますか?
健康診断の補助は実施しておりません。
ただし、30歳~49歳の女性被保険者の方に「乳房エコー検診費用の助成」、第1種組合員とその40歳以上の配偶者の方に「脳ドック健診費用の助成」を実施しております。
毎年、年度末の3月に定期健康診断を実施していますが、特定保健指導の対象者がいた場合、翌年度に入っても指導はしてもらえますか?
特定保健指導は翌年度4月以降であっても実施可能です。(特定保健指導利用券に記載されている有効期限をご確認ください。)
年度途中に75歳となる被保険者について、特定保健指導は実施しますか?
特定保健指導は実施しません。
特定保健指導は初回面接から指導終了時の評価まで6か月を要し、健診受診日から起算すると概ね8か月以上要することとなります。
当該年度中に75歳となる被保険者については、当組合による特定保健指導が途中で終了し、指導の効果が得られる可能性が低いため、特定保健指導の利用対象外としています。
年度途中に加入した場合、特定健診を受けることができますか?
受けることができます。ただし、年度の途中に加入手続きをした方には、ご本人からのお申し出により受診券を郵送しております。受診希望の方は組合までご連絡ください。

その他

体の異変に気が付いたため、保険診療により乳がん検査を受けましたが、その際に支払った一部負担金は、補助の対象になりますか?
保険診療で実施した乳がん検査に係る一部負担金は、補助の対象になりません。

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