自家診療について

自家診療の給付制限について

当組合の被保険者の方が、自己又は家族の所属する保険医療機関において療養を受けた場合、自家診療となり、請求および給付ができないことになっております。

当組合では、「組合規約」や「給付規程」でこれを規定しています。

なお、自家診療の請求が判明した場合は、その時点から3年間遡及し、該当の診療報酬明細書(調剤を含む)を返戻させていただきます。

皆様のご理解とご協力のほど、よろしくお願いいたします。

組合規約(抜粋)

(保険請求の制限)

第60条

組合員及び組合員の属する保険医療機関の開設者(以下「開設者」という。)は、次に掲げる場合、この組合に対して療養に要した費用について請求を行わないものとする。

  1. 組合員又は開設者及びその世帯に属する被保険者が、当該組合員又は開設者が開設する保険医療機関から療養を受けたとき。
  2. 組合員又は開設者の世帯に属する被保険者が、その世帯に属する者の療養を受けたとき。
  3. 組合員及びその世帯に属する被保険者が、当該組合員の勤務する保険医療機関から療養を受けたとき。

保険給付規程(抜粋)

(給付外事項)

第11条

規約第60条の規定により、次の各号に該当する療養の費用に関する請求については、これを給付しないものとする。

  1. 第1種組合員又は開設者が、自己の所属する保険医療機関から療養を受けたとき及びその世帯に属する者の療養を受けたとき。
  2. 第1種組合員又は第3種組合員及び開設者の世帯に属する被保険者が、当該第1種組合員又は第3種組合員及び開設者の属する保険医療機関から療養を受けたとき及び当該世帯に属する者の療養を受けたとき。
  3. 第2種組合員及び第2種組合員又は第4種組合員の世帯に属する被保険者が、当該組合員が所属する保険医療機関から療養を受けたとき。
  4. 前各号について交付された処方箋による調剤料及び証明書等による療養費。

自家診療に該当する例

同一世帯に属する者についての診療
所属する医療機関で受けた診療
開設者が所属の医療機関で受けた診療
これらの診療に付随する、処方箋による調剤レセプトや、診断書・同意書・証明書による療養費の申請(補装具、はり、きゅう、マッサージ等)

お電話でのお問い合わせはこちら

業務課:03-3270-6434

PageTop

メニュー

メニュー