限度額適用認定証

医療費が高額になりそうなとき

医療機関等の窓口での支払いが高額になった場合は、あとから申請いただくことにより自己負担限度額を超えた額が払い戻される「高額療養費制度」があります。

しかし、事前に「限度額適用認定証」の交付を受けていれば、窓口での支払いを自己負担限度額までとすることができます。申請方法については、下記の申請の手続きをご確認ください。

自己負担限度額は年齢や所得によって異なります。下記の自己負担限度額をご確認ください。

申請の手続き

①	限度額適用認定申請書 を組合までご郵送ください。
②	申請書が組合に届きましたら、適用区分を判定し、限度額適用認定証をご郵送します。

限度額適用認定証を提示した場合としなかった場合の比較

＜例＞	70歳未満・所得区分「ウ」（基礎控除後の所得210万円越600万円以下） 100万円の医療費で、窓口負担（3割）が30万円の場合

※	最終的な自己負担額は、限度額適用認定証を提示した場合としなかった場合も同じになります。

自己負担限度額

自己負担限度額は、年齢や所得によって異なります。

【70歳未満の方の自己負担限度額】

所得区分		自己負担限度額
ア	基礎控除後の所得 901万円超	252,600円＋（総医療費※1－842,000円）×1％ （多数該当：140,100円）※2
イ	基礎控除後の所得 600万円超901万円以下	167,400円＋（総医療費※1－558,000円）×1％ （多数該当：93,000円）※2
ウ	基礎控除後の所得 210万円超600万円以下	80,100円＋（総医療費※1－267,000円）×1％ （多数該当：44,400円）※2
エ	基礎控除後の所得 210万円以下	57,600円 （多数該当：44,400円）※2
オ	住民税非課税	35,400円 （多数該当：24,600円）※2

※1	総医療費とは、保険が適用される診察費用の総額（10割）です。
※2	直近12か月に3回以上、高額療養費に該当した場合は、4回目から多数該当となり自己負担限度額が下がります。

【70歳～74歳の方の自己負担限度額】

所得区分		自己負担限度額
		外来 （個人単位）	外来・入院 （世帯単位）
現役並みⅢ	課税所得 690万円以上	252,600円＋（総医療費※1－842,000円）×1％ （多数該当：140,100円）※2
現役並みⅡ	課税所得 380万円以上	167,400円＋（総医療費※1－558,000円）×1％ （多数該当：93,000円）※2
現役並みⅠ	課税所得 145万円以上	80,100円＋（総医療費※1－267,000円）×1％ （多数該当：44,400円）※2
一般	課税所得 145万円未満	18,000円 年間上限14.4万円	57,600円 （多数該当：44,400円）※2
住民税非課税Ⅱ		8,000円	24,600円
住民税非課税Ⅰ※3			15,000円

※1	総医療費とは、保険適用される診察費用の総額（10割）です。
※2	直近12か月に3回以上、高額療養費に該当した場合は、4回目から多数該当となり自己負担限度額が下がります。
※3	住民税非課税世帯で、世帯の所得が一定基準（年金収入80万円等）以下の方

限度額適用認定証の注意点

• 限度額適用認定証の有効期間は、申請書を受け付けた日の属する月の1日から最長で1年間となります。
• 申請書受付月より前の月の限度額適用認定証の交付はできません。日程に余裕を持ってご提出ください。
• 同月に入院や外来など複数受診がある場合は、高額療養費の申請が必要となることがあります。

70歳~74歳の方の限度額適用認定証について

• 「現役並みⅡ・Ⅰ」または「住民税非課税Ⅱ・Ⅰ」の方に、「限度額適用認定証」・「限度額適用・標準負担額減額認定証」を発行致します。
• 「現役並みⅢ」または「一般」の方は、「高齢受給者証」が「限度額適用認定証」を兼ねている為、発行はございません。「保険証」と「高齢受給者証」を医療機関に提示することにより、支払いが自己負担限度額までとなります。

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業務課：03-3270-6434