高額療養費

高額な医療費を支払ったとき

高額療養費制度とは、医療機関等の窓口で支払った額が、ひと月(月の初めから終わりまで)で自己負担限度額を超えた場合に、その超えた金額を組合から支給する制度です。

入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。

申請の手続き

該当する方には、診療月から約3か月後に組合から申請書をご自宅へ送付いたします。
申請書が届きましたら必要事項をご記入のうえ、組合までご郵送ください。
支給金額を決定しご指定の口座に振り込みます。振り込みは、毎月25日(土日祝日の場合は翌営業日)です。
第1種・第3種組合員世帯の方で、所得区分が「ウ」以下の方は申出により申請書を作成しています。該当の方は組合までご連絡ください。

窓口での支払いを自己負担限度額におさえたいとき

事前に「限度額適用認定証」の交付を受けていれば、窓口での支払いを自己負担限度額までとすることができます。

高額療養費の支給例

<例> 70歳未満・所得区分「ウ」(基礎控除後の所得210万円超600万円以下)
100万円の医療費で、窓口の負担(3割)が30万円の場合

高額な医療費を支払ったとき

窓口での支払額は30万円ですが、高額療養費として21万2,570円が組合より支給されます。したがって、最終的な自己負担額は、8万7,430円になります。

自己負担限度額

自己負担限度額は、年齢や所得によって異なります。

【70歳未満の方の自己負担限度額】
所得区分 自己負担限度額
基礎控除後の所得
901万円超
252,600円+(総医療費※1-842,000円)×1%
(多数該当:140,100円)※2
基礎控除後の所得
600万円超901万円以下
167,400円+(総医療費※1-558,000円)×1%
(多数該当:93,000円)※2
基礎控除後の所得
210万円超600万円以下
80,100円+(総医療費※1-267,000円)×1%
(多数該当:44,400円)※2
基礎控除後の所得
210万円以下
57,600円
(多数該当:44,400円)※2
住民税非課税 35,400円
(多数該当:24,600円)※2
※1 総医療費とは、保険が適用される診察費用の総額(10割)です。
※2 直近12か月に3回以上、高額療養費に該当した場合は、4回目から多数該当となり自己負担限度額が下がります。
【70歳~74歳の方の自己負担限度額】
所得区分 自己負担限度額
外来
(個人単位)
外来・入院
(世帯単位)
現役並みⅢ 課税所得
690万円以上
252,600円+(総医療費※1-842,000円)×1%
(多数該当:140,100円)※2
現役並みⅡ 課税所得
380万円以上
167,400円+(総医療費※1-558,000円)×1%
(多数該当:93,000円)※2
現役並みⅠ 課税所得
145万円以上
80,100円+(総医療費※1-267,000円)×1%
(多数該当:44,400円)※2
一般 課税所得
145万円未満
18,000円
年間上限14.4万円
57,600円
(多数該当:44,400円)※2
住民税非課税Ⅱ 8,000円 24,600円
住民税非課税Ⅰ※3 15,000円
※1 総医療費とは、保険適用される診察費用の総額(10割)です。
※2 直近12か月に3回以上、高額療養費に該当した場合は、4回目から多数該当となり自己負担限度額が下がります。
※3 住民税非課税世帯で、世帯の所得が一定基準(年金収入80万円等)以下の方

世帯合算(一部負担金は世帯で合算できます)

お一人1回分の窓口負担では自己負担限度額を超えない場合でも、複数の受診や、同じ世帯にいる他の方(医師国保に加入している方に限ります)の受診について、窓口でそれぞれお支払いいただいた自己負担額を1か月単位で合算することができます。

その合算額が自己負担限度額を超えた場合は、超えた金額を支給します。

70歳未満の方については、同一世帯の一部負担金月額の内、21,000円以上の自己負担額のものを合算して計算します。
<例> 70歳未満・所得区分「エ」(基礎控除後の所得210万円以下)
組合員Aとその家族Bのケース(自己負担限度額が57,600円)

世帯合算の表

多数該当

直近12か月に3回以上高額療養費に該当した場合は、4回目から多数該当となり自己負担限度額が下がります。

多数該当の表

  • 70歳~74歳における外来の限度額の適用によって高額療養費を受けた回数は、考慮しません。
  • 多数該当は同一保険者での療養に適用されます。国民健康保険や健康保険組合から医師国保に加入した場合など、保険者が変わったときは多数該当の月数に通算されません。

高額療養費制度の注意点

  • 差額ベッド代、先進医療にかかる費用、入院時にかかる食費負担は支給の対象になりません。
  • 一部負担金はひと月(月の初めから終わりまで)ごとで計算します。
  • 医療機関ごとに計算します。同じ医療機関でも、入院・外来・歯科にわけて計算します。
  • 調剤薬局で支払った一部負担金は、処方せんを交付した医療機関に含めて計算します。
  • 高額療養費の支給を受ける権利の消滅時効は、診療を受けた月の翌月の初日から2年です。

70歳以上の外来療養にかかる年間の高額療養費

所得区分が一般または住民税非課税に該当する場合は、計算期間(前年8月1日~7月31日)のうち、一般所得区分または住民税非課税であった月の外来療養の一部負担金の合計が144,000円を超えた額が申請により払い戻されます。

特定疾病(高額長期疾病)

長期間にわたって著しく高度な治療を継続して行う必要のある疾病については、「特定疾病受療証」を提示することにより、自己負担限度額は10,000円となります。

ただし、人工透析を要する慢性腎不全患者のうち、70歳未満の上位所得者については、自己負担限度額は20,000円です。

対象となる疾病

  • 人工腎臓を実施している慢性腎不全
  • 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害
  • 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
    (HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る)

申請の手続き

特定疾病認定申請書に医師の証明を受けて組合までご郵送ください。

高額介護合算療養費

毎年8月から1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担額を合計し、次の自己負担限度額を超えた場合に、その超えた金額を支給します。

【70歳未満】
所得区分 自己負担限度額
212万円
141万円
67万円
60万円
34万円
【70歳~74歳】
所得区分 自己負担限度額
現役並みⅢ 212万円
現役並みⅡ 141万円
現役並みⅠ 67万円
一般 56万円
住民税非課税Ⅱ 31万円
住民税非課税Ⅰ 19万円
高額療養費および高額介護(予防)サービス費の支給を受けることができる場合には、その額を除きます。
70歳未満の医療保険の自己負担額は、医療機関別、医科・歯科別、入院・通院別に21,000円以上ある場合に合算の対象となり、入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。

申請の手続き

お住いの区市町村の窓口に「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」を提出してください。
区市町村から「自己負担額証明書」が交付されます。
「自己負担額証明書」を添付の上、当組合に支給申請してください。
当組合で支給額を計算し、区市町村に計算結果を連絡します。
当組合と区市町村で支給額を按分し、支給します。

お電話でのお問い合わせはこちら

業務課:03-3270-6434

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